Giải đáp thắc mắc về khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến và mức hưởng năm 2024

Tuyến chuyên môn kỹ thuật được chia làm 4 tuyến như sau:
– Tuyến Trung ương và tương đương (tuyến 1);
– Tuyến tỉnh và tương đương (tuyến 2);
– Tuyến huyện, quận, thị xã và tương đương (tuyến 3);
– Tuyến xã, phường, thị trấn và tương đương (tuyến 4).
Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh.
2. Người sở hữu thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh khi nào được hưởng đúng tuyến tại Bệnh viện đa khoa tỉnh?
a. Với thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng.
Người bệnh khi khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.
b. Với thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban đầu ở bất kỳ cơ sở y tế nào trên địa bàn tỉnh (không phải là Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng):
– Trường hợp 1: người bệnh nhập viện điều trị thì sẽ được hưởng đúng tuyến (Theo quy định của chính sách thông tuyến tỉnh nội trú kể từ 01/01/2021)
– Trường hợp 2: người bệnh khám ngoại trú trong ngày thì vẫn cần “giấy chuyển tuyến” để được hưởng đúng tuyến.
Người sở hữu thẻ BHYT đang cư trú tại các tỉnh khác khi đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng sẽ được BHYT chi trả như thế nào?
Hiện tại, Chính sách thông tuyến tỉnh (người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước) mới chỉ áp dụng với hình thức điều trị nội trú mà chưa áp dụng với khám bệnh ngoại trú. Cụ thể:
a. Với hình thức nhập viện điều trị nội trú:
Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký ở bất kỳ tỉnh/thành nào khi nhập viện, điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng đều được quyền lợi như đúng tuyến mà không cần phải có giấy chuyển tuyến.
b. Với hình thức khám ngoại trú:
– Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký tại một số “địa phương khác” với tỉnh Cao Bằng có thể đến Trung tâm y tế TP Cao Bằng để được chuyển tuyến tới Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng.
– Các trường hợp còn lại khi tự đến khám tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng sẽ không được hưởng BHYT.
Mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng?
Căn cứ theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi năm 2014) quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
– 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
– 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
– 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.
Như vậy, nếu người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng thì sẽ có mức hưởng theo từng đối tượng:
– Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;
– Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;
– Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.
Vì vậy, không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.